利用登録申込書

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お名前のフリガナ ※	全角カタカナでご記入ください。
生年 ※	西暦年
性別 ※	男女
身体障害者手帳の番号 ※	都道府県名からご記入ください。（記入例…島根県第123456号）
障害等級 ※	級
郵便番号 ※	〒ハイフンは不要です。（記入例…6970016）
住所または居所 ※	島根県全角文字・数字でご記入ください。（記入例…浜田市野原町１８２６－１）
建物名等	アパート名などがあればご記入ください。
Skype名 ※	（記入例…live:shimane_yoshiko）
Skypeでの通話・通信方法 ※	手話手話とチャットの併用チャットチャットとテレビ電話の併用
E-mailアドレス ※
FAX番号